Амбулаторная хирургия. Диагностика и обследование амбулаторных больных

                                                         

1. Амбулаторная хирургия

В хирургических кабинетах амбулаторий и поликлиник лечатся около 80% людей, которые не нуждаются в госпитализации. Около 50% больных впервые обращаются за помощью, поэтому основной задачей хирурга поликлиники является диагностика заболеваний и определение показаний для госпитализации.

На больных заполняется амбулаторная карта, в которой кратко фиксируются жалобы, анамнез заболевания и объективные данные. По показаниям назначаются лабораторные и специальные методы исследования – рентгенологические, эндоскопические и др.

В первую очередь осматривают больных, нуждающихся в неотложной помощи срочной госпитализации. Срочно принимают больных с ранениями, острыми заболеваниями брюшной полости и воспалительными заболеваниями, протекающими с высокой температурой. Остальных больных принимают по очередности обращения, устанавливаемой регистратурой и хирургом.

В городах с населением 200 000 человек, а в областных центрах на каждые 100 000 жителей при одной из поликлиник создан травматологический пункт с круглосуточным дежурством травматолога. В меньших населенных пунктах амбулаторная помощь травматологическим больным осуществляется травматологом или хирургом поликлиники, на селе — в амбулатории участковой или районной больницы. На предприятиях эту помощь оказывают в амбулаториях или поликлиниках медико-санитарных частей.

На фельдшерско-акушерских пунктах оказывают неотложную доврачебную помощь, производят реанимационные мероприятия, временную остановку кровотечения, транспортную иммобилизацию переломов и вывихов и направляют больных, страдающих острыми хирургическими заболеваниями и нуждающихся в хирургической помощи, в хирургические стационары.

В поликлиниках имеется отдельный хирургический кабинет, в зависимости от количества принимаемых больных их может быть один или два. В небольших районных поликлиниках выделяют две комнаты: кабинет для приема больных и перевязочную, в более крупных поликлиниках три: кабинет для приема больных, перевязочную и операционную.

Операционная используется для чистых амбулаторных - хирургических, глазных и отоларингологических операций. Обработка ран и перевязки производятся в перевязочной. Там же, если нет травматологического кабинета, накладывают и снимают шины и гипсовые повязки при переломах костей.

Оборудование хирургического кабинета предусматривает необходимый минимум для неотложных диагностических процедур и манипуляций.

Оснащение операционной:

- операционный стол

- передвижной столик для инструментов

- столик для медикаментов

- шкаф для хранения инструментов и медикаментов

- наркозный аппарат

- столик наркотизатора

- стерилизатор

- винтовые табуреты

- источник света

Оснащение перевязочного кабинета:

- небольшой стол для стерильных инструментов и перевязочного материала

- кипятильник

- стол для перевязок и небольших гнойных операций

- 2 табурета

- шкаф для хранения медикаментов перевязочного материала и инструментов

- умывальник, ведра с крышкой, полиэтиленовые мешки для использованного материала

- набор для масочного наркоза, наркотические средства (эфир, хлорэтил)

Оборудование хирургических кабинетов:

- стол для хирурга или фельдшера, сестры, ведущих прием

- табуреты, стулья и кушетки для осмотра больных

- ширмы

Прием в хирургическом кабинете ведут хирург и медицинская сестра. Хирург осматривает больного, ведет основную документацию, сестра осуществляет перевязки, манипуляции. Плановые операции производят в определенные дни и часы. В это время других больных не принимают.

В хирургическом кабинете производят следующие неотложные операции:

1.  Реанимационные мероприятия: ИВЛ, инкубация трахеи, трахеостомия, наружный массаж сердца.

2.  Первичную хирургическую обработку небольших поверхностных ран и остановку кровотечения в ране.

3.  Преобладают вмешательства по поводу липом, атером.

4.  Вскрытие панариция, гнойного мастита, флегмон кисти.

5.  Довольно часто выполняют операции по поводу вросшего ногтя, вальгусного искривления I пальца стопы.

6.  Вскрытие абсцессов ягодичной области

7.  Вмешательства при локтевом бурсите, контрактуре Дюпюитрена.

8.  Несколько реже производят операции по поводу сухожильного ганглия, молоткообразного пальца, разрыва сухожилия пальцем кисти, стенозирующего лигаментита, поверхностно расположенных инородных тел, копчиковой кисты, а также вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон других локализаций.

В амбулаторных условиях нельзя удалять:

- пигментные опухоли (меланомы),

- лейкоплакии губ,

- опухоли молочных желез,

- полипы прямой кишки, так как в этих случаях необходимо производить срочное гистологическое исследование удаленных препаратов.

Доброкачественные опухоли других локализаций после удаления подлежат гистологическому исследованию в плановом порядке.

Известно, что в поликлиниках хирурги не только занимаются малой хирургией, но и продолжают лечение больных, выписавшихся из стационара после больших операций и тяжелых травм. Они берут на учет и осуществляют динамическое наблюдение за больными с некоторыми хроническими хирургическими заболеваниями:- грыжами разных локализаций,

- варикозным расширением вен нижних конечностей,

- трофическими язвами голени,

- посттромбофлебитическим синдромом,

- доброкачественными опухолями молочной железы,

- трещинами заднего прохода,

- параректальными свищами.

Этих больных активно вызывают для осмотра 1—2 раза в год с решением вопроса об объеме необходимых лечебных и профилактических мероприятий.

При облитерирующем эндартериите,

- облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей,

- болезни Рейно

повторные осмотры проводят 2—4 раза в год.

После резекции желудка и других больших операций на органах живота и груди наблюдение за больными активно осуществляется на протяжении 5 лет с осмотрами 2 раза в год.

При ряде острых заболеваний хирург поликлиники оказывает лишь первую врачебную помощь и срочно направляет больного в хирургический стационар.

Показания для срочной госпитализации:

1. Невозможность оказать полноценную помощь в условиях поликлиники при показаниях к срочной операции и интенсивном стационарном лечении.

2. Острые гнойные заболевания, требующие больших оперативных вмешательств и продолжительного стационарного лечения.

3. Острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной и грудной полостей.

4. Состояние после проведенных реанимационных мероприятий.

5. Острые окклюзионные поражения магистральных сосудов.

В плановом порядке направляют на госпитализацию:

1. Больных с хроническими хирургическими заболеваниями, которые не подлежат лечению в амбулаторных условиях.

2. При отсутствии эффекта амбулаторного лечения.

3. Больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким операционным риском, нуждающихся в хирургических вмешательствах в объеме малой хирургии.

Показания для госпитализации могут быть расширены или сужены в зависимости от условий в поликлинике и от уровня профессиональной подготовки хирурга.

Объем амбулаторных оперативных вмешательств зависит также от возможности временной квартирной госпитализации после произведенной операции. По показаниям таких больных отвозят домой санитарным транспортом.

Временная госпитализация их в домашних условиях предусматривает возможность ухода за больным, а также периодическое посещение его на дому медицинской сестрой и хирургом поликлиники.

Обследование хирургического больного

Мышцы являются важнейшим элементом двигательной системы человеческого организма, состоящей из пассивной части (связки, суставы, фасции) и активной (мышцы, образованные преимущественно мышечной тканью). Обе эти части функционально тесно связаны между собой.

Боли при патологии мышц многообразны, но поводом для оказания первой помощи, как правило, служат воспалительные процессы в мышцах (миозит), синовиальных влагалищах сухожилий (тендовагинит), воспаление окружающей их жировой клетчатки, острое и хроническое перенапряжение мышц, а также частичные и полные разрывы мышц и сухожилий.

Первая помощь при болях в мышцах

Для того чтобы уменьшить болезненность мышц и их расслабить, рекомендуется принять теплый душ, тепло одеться, исключить повторные перегрузки. При ограниченном миозите (например, в мышцах предплечья) можно сделать ванночку с температурой воды до 37-39°С или массаж с помощью кусочка льда. Для этого из холодильника берут кубик льда (примерно 2 см), оборачивают его тканью так, чтобы лед не слишком быстро таял, оставляют одну из граней кубика свободной. Лед прикладывают к наиболее болезненному месту и держат до ощущения небольшого онемения или ломоты. После этого лед плавно перемещают на соседние участки. Общее время холодного массажа составляет около 15 минут; по мере таяния лед можно заменить.

После окончания процедуры болезненную мышцу аккуратно растягивают, выполняя пассивное движение в направлении, обратном тому, которое производит мышца активно. Делать это следует очень осторожно и медленно, постепенно увеличивая объем движений. При этом боль иногда незначительно усиливается, но затем существенно уменьшается или исчезает совсем.

Можно дополнительно растереть болезненную область разогревающей растиркой (никофлекс, финалгон), наложить компресс или очень нежно втереть мазь с обезболивающими или противовоспалительными ингредиентами (бутадиеновая мазь, индометоциновая мазь). Можно принять 1-2 таблетки аспирина, парацетамола или их аналогов. В дальнейшем следует обратиться к врачу.

При тендовагинитах, связанных с перегрузкой, обычно рекомендуют покой, теплые ванночки, полуспиртовые компрессы, компрессы с противовоспалительными мазями. Назначают противовоспалительные и обезболивающие препараты.

Боль при лимфадените

Лимфаденит - болезненное воспаление лимфатических узлов. Возникает в результате поступления в них с лимфой болезнетворных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, распавшихся тканей, мельчайших инородных тел и т. п. Часто является осложнением острых и хронических местных воспалительных процессов (например, инфицированная рана, фурункул, язва, кариес зуба), а также общих инфекционных заболеваний.

Симптомы лимфаденита

Лимфаденит характеризуется болезненностью лимфатических узлов, их увеличением. При остром, гнойном лимфадените болезненность резкая, узлы малоподвижны, вокруг них наблюдаются болезненное уплотнение в связи с вовлечением в процесс окружающих тканей (периаденит). Повышается температура тела, пропадает аппетит. Больные жалуются на разбитость, слабость, головную боль. Узлы могут расплавиться с образованием гнойника. Если гнойник своевременно не вскрыть, то гной может прорваться наружу или проникнуть в глубину, вовлекая в воспаление новые ткани.

Лечение лимфаденита

Необходима консультация хирурга. Назначают антибактериальное лечение, УВЧ. При абсцедировании производят хирургическую операцию, во время которой гнойник вскрывают и выпускают гной.

Боль при рожистом воспалении

Рожистое воспаление развивается вследствие внедрения в поврежденную кожу стафилококка. Заболевание сопровождается изменениями на коже, болевыми ощущениями, симптомами общего отравления организма (головная и мышечная боль, слабость, тошнота, повышение температуры тела). Появляются ощущения жжения и боли распирающего характера, покраснение с четкими границами (похожими на языки пламени), выступающими над здоровой кожей в виде валика. Иногда в области воспаления видны пузыри, наполненные желтоватой жидкостью или кровянистым содержимым.

Лечение

При обнаружении перечисленных симптомов необходима срочная консультация врача. Обычно назначают курс антибактериальных препаратов, кожу на пораженном участке обрабатывают препаратами йода, облучают кварцевой лампой. Рекомендуются постельный режим, мероприятия, направленные на повышение защитных сил организма. Для снижения сильных болей допустимо применение обезболивающих препаратов.