Кишечный токсикоз.

Кишечный токсикоз (КТ) - синдром, наблюдаемый при тяжёлых формах кишечных инфекций (КИ), протекающий с интоксикацией, обезвоживанием и нарушениями гемодинамики. Термин применяют преимущественно к тяжёлым состояниям при КИ у детей раннего возраста. До настоящего времени КТ - основная причина детской смертности при КИ.

Этиология.

Заболевание регистрируют при КИ, протекающих с клиникой гастроэнтерита, энтерита и энтероколита (сальмонеллёз, эшерихиоз, КИ, вызванные условно-патогенными возбудителями, несколько реже - дизентерия).

Классификация.  

По типу дегидратации:

·         Гипотонический вариант (внеклеточная дегидратация - уменьшение количества свободной воды в плазме, сопровождающееся внутриклеточной гипергидратацией);

·         Гипертонический вариант (относительный избыток осмотически активных ионов в плазме приводит к выходу свободной воды в плазму из клеток и развитию внутриклеточной дегидратации);

·         Изотонический вариант (без выраженных изменений осмолярности).

По степени обезвоживания:

·         I степень - дефицит массы тела 3-4% от исходной массы тела пациента;

·         II степень - дефицит массы 5-8%;

·         III степень - дефицит массы более 8%.

Клиническая картина.

·         Симптомы дегидратации:

o    Жажда - ранний признак дефицита жидкости, связанный с повышением эффективного осмотического давления плазмы, наиболее ярко выражен при гипертоническом варианте.

o      Сухость кожных покровов связана с компенсаторной реакцией уменьшения потоотделения; в результате потери воды клетками кожи, та теряет эластичность; наиболее заметна при гипер- и изотоническом вариантах, при гипотоническом за счёт внутриклеточной гипергидратации выражена слабее.

o      Снижение тургора (упругости) мягких тканей, связанное с потерей жидкости из интерстициального пространства.

·         Поражения ЦНС - характерна последовательная периода возбуждения (первые 1-3 дня), сменяющегося общим угнетением деятельности ЦНС (сомноленция, сопор). Изменения осмолярности спинно-мозговой жидкости (СМЖ) и её объёма при разных вариантах зксикоза приводят к различным изменениям со стороны большого родничка у грудных детей - при гипотоническом обезвоживании он западает, а при гипертоническом - выбухает. Кома при КТ - явление редкое, прогностически весьма неблагоприятное.

·         Изменения температурной реакции организма ребёнка. Обычно при гипертоническом обезвоживании температура тела у ребёнка повышена за счёт рефлекторного уменьшения влажности кожи - одного из факторов терморегуляции. Гипотермия характерна для гипотонического варианта эксикоза и ангидремического шока.

·         Расстройства центрального и периферического кровообращения связаны с изотонической потерей жидкости и обезвоживанием с дефицитом электролитов плазмы.

·         Расстройства дыхания - следствие нарушенного кровообращения. Тахипноэ при гипертоническом варианте может приводить к дополнительной потере жидкости.

·         Снижение мочеотделения связано с рефлекторным снижением диуреза в ответ на вне почечные потери жидкости. Учёт этого показателя необходим при оценке эффективности регидратационной терапии и восстановлении ОЦК. Острая почечная недостаточность (ОПН) развивается обычно вследствие гемолитикоуремического синдрома при КИ, или синдроме шоковой почки при инфекционно-токсическом шоке.

·         Фаза начальных проявлений или предвестников токсикоза (продолжительность от нескольких часов до 5-6 дней).

·          Фаза развёрнутых проявлений КТ

Диагностика фаз КТ.

o      Клинико-лабораторные признаки гипертонического варианта:

·           

o      

§  Выраженная жажда;

§  Выраженная сухость кожных покровов;

§  Снижение тургора мягких тканей;

§       Психомоторное возбуждение;

§       Повышение температуры тела;

·           

o      

§  Сохранные показатели центральной гемодинамики при учащении пульса, соответствующем лихорадке;

§       Учащение дыхания, соответствующее лихорадке;

·          

o     

§  Урежение мочеиспускания;

§  Высокие показатели калия, натрия, хлора плазмы при неизменённом гематокрите (ГТ); показатели кислотно-щелочного состояния (КЩС) изменяются мало.

o    Клинико-лабораторные признаки гипотонического варианта:  

§       Отсутствие жажды, вплоть до полного отказа от питья;

§        Нормальная влажность или незначительная сухость кожи;

§        Снижение тургора мягких тканей;

§        Угнетение ЦНС - вялость, сонливость, возможны грубые расстройства сознания вплоть до комы (прогностически неблагоприятный признак);

§        Нормальная или сниженная температурная реакция;

§        Выраженные расстройства микроциркуляции и центральной гемодинамики;

§        Частое поверхностное дыхание; при грубых гемодинамических и неврологических расстройствах - до патологических типов дыхания;

§        Олигурия, вплоть до анурии;

§        Низкие показатели уровня электролитов плазмы, увеличение ГК, метаболический ацидоз в различной степени компенсации.

·          

o    Клинико-лабораторные признаки изотонического варианта:

§  Умеренно выраженная жажда;

§   Умеренно выраженная сухость кожных покровов;

§   Снижение тургора мягких тканей;

§   Угнетение ЦНС - вялость, сонливость и грубые расстройства сознания не характерны;

§   Умеренное повышение температуры тела;

§   Микроциркуляторные расстройства, выраженные гемодинамические нарушения наблюдаются только при массивных потерях жидкости (II-III степени обезвоживания);

§   Частое поверхностное дыхание;

§   Снижение диуреза, вплоть до анурии;

§  Нормальные показатели уровня электролитов плазмы, умеренное повышение ГК, компенсированные варианты расстройств КЩС.  

·         Фазу разрешения КТ регистрируют при благоприятном течении.

Методы исследования.

·         Определение концентрации электролитов плазмы (калий, натрий, хлор) - определяют вариант обезвоживания:  

o    При гипотоническом варианте содержание ионов ниже нормы (дефицит солей);

o    При гипертоническом – выше (относительный избыток солей в плазме)4

o    При изотоническом – в пределах нормы.

·         Рост показателя ГК при изо- или гипотоническом варианте КТ.

·         Изменения КЩР, чаще всего в кислую сторону, при значительных потерях натрия и бикарбонатов при грубых расстройствах гемодинамики и функций почек (гипо- и изотонические варианты обезвоживания).

ЛЕЧЕНИЕ.

Регидратационная терапия:

·         Пероральный приём жидкостей - при I степени, а также как дополнение к инфузионной терапии при II и III степенях обезвоживания. Пероральная регидратация эффективна для предупреждения эксикоза при диарее у взрослых и детей.

·         Цитроглюкосолан, глюкосолан, регидрон. При экстренной регидратации - любые растворы, пригодные для питья

·         Жидкость необходимо принимать, несмотря на рвоту и диарею, в объёме, превышающем продолжающиеся её потери.

·         Инфузионная регидратация - основной вид помощи при тяжёлых степенях обезвоживания.

o      При признаках шока (падение АД, слабый частый пульс, снижение периферического кровотока, влажность кожи) - быстрое возмещение объёма циркулирующей крови (ОЦК) без учёта концентрации электролитов крови; применяют 0,9% р-р NaCl из расчёта20 мл/кг за 30 мин. Дальнейшее восполнение объёма жидкости осуществляют по потребностям.

o      При изотонической дегидратации. Жидкость для коррекции дефицита и удовлетворения суточных потребностей назначают в виде 24-часовой инфузии. При этом половину общего объёма вводят в первые 8 ч. В частности, лечение ребёнка с 10% дегидратацией при массе тела 10 кг с площадью тела 0,6 м2 осуществляют по следующей схеме:

·          

o     

§  Ребёнку необходимы 1 л жидкости для обеспечения суточных физиологических потребностей (1 500 мл/м2) и 1 л жидкости для возмещения дефицита (10% от 10 кг), а также Na+ и К+(по 20-30 мЭкв каждого для обеспечения физиологических потребностей и по 70 мЭкв для замещения дефицита электролитов [недостаток Na+ определяют по его концентрации в 0,5 л дефицитной жидкости, предполагая, что теряется внутриклеточная жидкость; дефицит К+ приравнивают к дефициту Na + ])

§  Половину общего количества (1 л 5% р-ра глюкозы на 0,3% р-ре NaCl) вводят в первые 8 н, остальное - за последующие 16ч

§  Необходим периодический контроль состояния ребёнка и наблюдение за потерями жидкости.

o      При гипертонической дегидратации. Для предотвращения слишком быстрого снижения концентрации Na недостающее его количество вводят равномерно и медленно в течение 48 ч вместе с объёмом физиологических потребностей в жидкости.

o      При гипотонической дегидратации - количество натрия, необходимое для перевода состояния гипонатриемической дегидратации в изонатриемическую, определяют по формуле: [Na+ = 0,6 * масса тела (кг) * (необходимая концентрация Na+  - регистрируемая концентрация Na+)] Учитывая возможный риск неврологических осложнений, включая синдром осмотической демиелинизации, не следует полностью восполнить общий дефицит Na . Обычно при коррекции достаточно обоснованным считают достижение сывороточной концентрации Na+ 125 мЭкв/л. При очень низких начальных концентрациях натрия (<110 мЭкв/л) её доводят до 115-120 мЭкв/л.) Можно использовать 3% р-р NaCl (1 мл = 0,5 мЭкв Na+ ), вводимый со скоростью, достаточной для увеличения концентрации сывороточного натрия на 1-2 мЭкв/л/ч. Дальнейшую коррекцию дегидратации производят как при изотонической дегидратации.

·         Все остальные виды помощи лишь дополняют регидратационную терапию и, как правило, не оказывают принципиального влияния на исход КТ.

o    Спазмолитические средства и антиагреганты (при инфузионной регидратации);

o    Витамины и аминокислоты;

o    Введение отдельных компонентов крови для купирования остро возникшего дефицита форменных элементов или проявлениях ДВС;

o    Сердечные гликозиды - при сердечной недостаточности;

o    Глюкокортикоиды - при тяжёлой сосудистой недостаточности;

o    Антибиотики, применяемые для лечения основного инфекционного заболевания, однако следует учитывать сопутствующий риск.

Осложнения.

·         Сердечно-сосудистая недостаточность;

·         Вторичный алгид;

·         Ацидотическая кома;

·         Тромбоз и тромбоэмболия;

·         Острая почечная недостаточность;

·         Пневмония;

·         Отиты;

·         Абсцессы, флегмоны.

Синонимы и ключевые слова.

Вторичный токсикоз; токсикоз с эксикозом.

Часто применяемые сокращения и коды международного классификатора заболеваний (МКЗ):

·         КИ - кишечная инфекция, ОКИ – острая кишечная инфекция или ОКЗ – острое кишечное заболевание;

·         КТ - кишечный токсикоз;

·         ОЦК – объём циркулирующей крови;

·         КЩР – кислотно-щелочное равновесие;

·         А09 - Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения; Е86 - Сокращение объёма жидкости.