Хирургическая инфекция

КЛАССИФИКАЦИЯ

При учете особенностей клинического течения и характера изменений в очаге воспаления из всех видов хирургической инфек­ции

1.     Острая хирургическая инфекция: а) гнойная;
б) гнилостная; в) анаэробная; г) специфическая (столбняк, сибирская язва и др.).

2.     Хроническая хирургическая инфекция: а) не­
специфическая (гноеродная); б) специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.).

При каждой из перечисленных форм могут быть формы с пре­обладанием местных проявлений (местная хирургическая инфек­ция) или с преобладанием общих явлений с септическим течением (общая хирургическая инфекция).

Гнойную хирургическую инфекцию различают по этиологичес­кому признаку, локализации, клиническому проявлению воспале­ния.

ЭТИОЛОГИЯ

Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу, они вызываются различными видами возбудителей; грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэ­робными, спорообразующими и неспорообразующими и другими видами микроорганизмов, а также патогенными грибами. При определенных, благоприятных для развития микроорганизмов условиях воспалительный процесс может быть вызван условно-патогенными микробами. Группа микробов, вызвавших воспалительный процесс, называется микробной ассоциацией. Микроорганизмы могут проникать в рану, в зону повреждения тканей из внешней среды —экзо­генное инфицирование или из очагов скопления микро­флоры в самом организме человека — эндогенное инфи­цирование.

Стафилококки — наиболее частый возбудитель гнойно-воспа­лительных заболеваний, основной путь инфицирования — контактный. Источники экзогенного инфицирования — чаще всего больные с гнойно-воспалительными заболеваниями. Источники эндогенного инфицирования — хронические или острые очаги вос­паления в самом организме человека, но стафилококки могут также сапрофитировать на коже, слизистых оболочках носа, но­соглотки, дыхательных путей, половых органов. Для стафилокок­ковой инфекции характерно свойство микробов выделять экзоток­сины (стафилогемолизин, стафилолейцин, плазмокоагулаза и др.), а также высокая устойчивость микробов к антибиотикам и хими­ческим антисептикам. Чаше всего стафилококки вызывают лока­лизованные гнойно-воспалительные заболевания кожи (фурун­кул, карбункул, гидраденит и др.), а также остеомиелит, абсцессы легких, флегмоны и др., возможна общая гнойная инфекция - сепсис. Для стафилококкового сепсиса характерно появление ме­тастазов гнойной инфекции в различных органах.

Стрептококки. Стрептококки в настоящее время встречают­ся значительно реже, чем в период, предшествующий широкому внедрению антибиотиков. Бета-гемолитические стрептококки А, В, О могут вызывать холецистит, пиелонефрит, сепсис, рожистое воспаление, бактериальный эндокардит, тяжелые инфекции у детей (пневмонии, остеомиелит, менингит, а также сепсис новорожден­ных). Особенностью стрептококковой инфекции является тяжелая интоксикация, а общая гнойная инфекция протекает без метастазирования.

Пневмококки вызывают чаще всего пневмонию, реже гной­ный артрит, гнойный отит, менингит, перитонит у детей (пневмо­кокковый перитонит). Особенностью пневмококков является отсут­ствие токсинообразования.

Гонококки известны как возбудители гонореи, но могут вы­зывать, распространяясь восходящим путем, гнойный эндомет­рит, аднексит (сальпингоофорит), гнойный пельвиоперитонит-воспаление тазовой брюшины, при переносе гематогенным путем вызывают гнойное воспаление в других органах — гнойные арт­риты, гнойные синовиты и др.

Кишечная палочка. Возбудитель гнойно-воспалительных за­болеваний органов брюшной полости — аппендицита, холецисти­та, гнойного перитонита; вызывает общую гнойную инфекцию - сепсис. Место обитания микроба - кишечник человека. Сущест­вует палочка, как в аэробных, так и анаэробных условиях, от­личается высокой устойчивостью к антибактериальным препара­там. Особенностью вызываемого воспалительного процесса является гнилостный распад тканей — кожи, жировой клетчатки, мышц с развитием тяжелой интоксикации. В очагах гнойного вос­паления кишечная палочка может быть в ассоциациях со стафило­кокками, стрептококками, в таких случаях воспалительный про­цесс принимает наиболее тяжелое течение.

Всякое случайное повреждение покровов, слизистых оболо­чек подвергается инфицированию, но для развития попавших во внутреннюю среду организма микробов через это повреждение необходимо некоторое время для приспособления их к новой би­ологической среде. Попавшие в рану микроорганизмы обычно начинают проявлять свою жизнедеятельность и размножаться че­рез 5—6 ч. На этом основана методика обработки случайных ран в первые часы после повреждения, имеющая целью удалить микрофлору н поврежденные ткани во избежание развития гнойного процесса.

Моментами, благоприятствующими развитию микробов при проникновении их через дефект кожи и слизистых оболочек, яв­ляются: а) наличие в зоне травмы питательной среды для мик­роорганизмов (кровоизлияние, мертвые клетки, ткани); б) одно­временное проникновение нескольких микробов (полиинфекция), обладающих синергическим действием; в) проникновение микро­бов повышенной вирулентности, например из очага воспаления другого больного.

Обычно воспалительный процесс, вызванный каким-либо одним видом микроба, протекает легче, чем процесс, вызванный несколькими видами микробов. Вторичное инфицирование не толь­ко ухудшает течение воспалительного процесса, но нередко по­вышает биологическую активность первичной микробной флоры, поэтому при обследовании и лечении больных с гнойными заболе­ваниями необходимо особенно пунктуально соблюдать правила асептики.

Реакция организма. Внедрение микробов сопровождается местными и общими проявлениями. Проникновение микроорганиз­ма в ткани вызывает местную реакцию, выражающуюся прежде всего в изменениях кровообращения нервно-рефлекторной приро­ды: сначала развивается артериальная гиперемия, затем веноз­ный стаз с образованием отека, появлением болей, местным по­вышением температуры, нарушением функции и т. д. В воспали­тельном экссудате накапливается большое число нейтрофильных лейкоцитов. Полнота проявлений, степень выраженности (яр­кость) местных симптомов и быстрота их развития у разных боль­ных различны, что зависит от состояния реактивности организма. Различают гиперергическую, нормергическую, гипергическую и анергическую формы воспалительной реакции.

При клиническом обследовании больных с гнойно-воспалитель­ными заболеваниями можно определить и фазу воспалительного процесса: пальпируемое плотное болезненное образование при наличии других признаков воспаления говорит об инфильтративной фазе процесса в мягких тканях и железистых органах, коже и подкожной клетчатке, молочной железе, в брюшной полости. Определяемое при пальпации размягчение инфильтрата, положительный симптом флюктуации указывают на переход инфильтративной фазы воспалении в гнойную.

Местными клиническими признаками прогрессирующего гной­ного воспаления служат краснота в виде полос на коже (лимфан­гит), плотные шнурообразные болезненные уплотнения пи ходу поверхностных вен (тромбофлебит), появление плотных болезнен­ных уплотнений в месте расположения регионарных лимфати­ческих узлов (лимфаденит). Между выраженностью местных симптомов воспаления и общими клиническими признаками ин­токсикации имеется соответствие: прогрессирование воспалитель­ного процесса проявляется нарастанием как местных, так и об­щих проявлений воспаления и интоксикации.

Клиническими признаками общей реакции организма на вос­паление являются повышение температуры тела, озноб, возбуж­дение или, наоборот, вялость больного, в крайне тяжелых слу­чаях затемнение сознания, а иногда и потеря его, головная боль, общее недомогание, разбитость, учащение пульса, выраженные изменения состава крови, признаки нарушения функции печени, почек, снижение артериального давления, застой в малом круге кровообращения. Перечисленные симптомы могут носить ярко вы­раженный характер или быть малозаметными в зависимости от характера, распространенности, локализации воспаления и особен­ностей реакции организма.

Температура тела при хирургической инфекции может дости­гать 40°С и выше, возникают повторные озноб и головная боль, резко уменьшаются • процент гемоглобина и число эритроци­тов, увеличивается число лейкоцитов, в тяжелых случаях до25,0— 30,0- 10^у/л. В плазме крови увеличивается количество глобули­нов и уменьшается количество альбуминов, у больных пропада­ет аппетит, нарушается функция кишечника, появляется задержка стула, в моче определяются белок и цилиндры. Развивающаяся интоксикация приводит к нарушению функции органов кроветво­рения, в результате чего наступают анемизация больного и зна­чительные изменения состава белой крови: появляются незрелые форменные элементы, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево (уменьшение числа сегментоядерных и увеличение палочкоядерных форм нейтрофилов). Для воспалительных процессов характерно резкое увеличение скорости оседания эритроцитов. Следует отметить, что, появляясь в начале процесса, оно обычно наблюдается еще долго после ликвидации воспаления. Иногда уве­личиваются селезенка, печень, появляется желтушная окраска склер.

Для уточнения диагноза гнойно-воспалительных заболеваний используют специальные методы исследования— пункции, рент­генологические, эндоскопические методы, лабораторные клини­ческие и биохимические исследования крови, мочи, экссудата.

Микробиологические исследования позволяют не только определить вид возбудителя, его патогенные свойства, но и выявить чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препа­ратам. Важное значение в комплексном обследовании больного гнойно-воспалительным заболеванием имеет определение иммуно­логического статуса с целью проведения целенаправленной, избирательной иммунотерапии.

Своевременное и полноценное хирургическое лечение травм и острых хирургических заболеваний в комбинации с рациональ­ной антнбиотикотерапией не только содействовало уменьшению числа больных с гнойной инфекцией, но и значительно изменило классическое течение гнойных заболеваний;

В настоящее время, когда антнбиотикотерапия широко при­меняется до поступления больного в стационар, иногда даже без назначения врача, хирургам нередко приходится наблюдать у поступивших больных запушенный гнойный процесс (гнойный аппендицит, эмпиема желчного пузыря, перитонит, гнойный плев­рит, мастит, флегмона и т. д.) при отсутствии высокой темпе­ратуры тела, с невысоким лейкоцитозом, малоизмененной СОЭ, слабовыраженными явлениями интоксикации и др.

Отмеченные изменения известных клинических проявлений гнойного процесса, особенно при скрытом расположении очага в брюшной, грудной полостях и др., могут резко затруднить ди­агноз. Только комплексное обследование больных с гнойно-вос­палительными заболеваниями позволяет установить диагноз бо­лезни, определить характер и распространенность воспалитель­ного процесса.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Основные принципы лечения больных с хирургической ин­фекцией:

I) этиотропная и патогенетическая направленность лечеб­ных мероприятий; 2) комплексность проводимого лечения: ис­пользование консервативных (антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунотерапия и др.) н оперативных методов лечения; 3) проведение лечебных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей организма и характера, локализации н стадии раз­вития воспалительного процесса.

Консервативное лечение. В начальном периоде воспаления лечебные мероприятия направлены на борьбу с микрофлорой (антибактериальная терапия) и на использование средств воз­действия на воспалительный процесс с целью добиться обрат­ного развития или ограничения его. В этот период используют консервативные средства — антибиотики, антисептические, про­тивовоспалительные и противоотечные средства (энзимотерапия), физиотерапию: тепловые процедуры (грелки, компрессы), ультрафиолетовое облучение, ультравысокочастотную терапию (УВЧ-терапию), электрофорез лекарственных веществ, лазероте­рапию и др. Обязательным условием лечения является создание покоя для больного органа: иммобилизация конечности, огра­ничение активных движений, постельный режим.

В начальный период воспалительной инфильтрации тканей применяют новокаиновые блокады — циркулярные (футлярные) блокады конечностей, ретромаммарные блокады и др.

С целью дезинтоксикации используют инфузионную терапию, переливания крови, кровезамещающих жидкостей и др.

Если воспалительный процесс перешел в гнойную фазу с фор­мированием абсцесса без значительных воспалительных измене­ний окружающих тканей, то удаление гноя и промывание полости гнойника можно обеспечить консервативными средствами — пунк­цией абсцесса, удалением гноя н промыванием полости антисеп­тическими растворами, можно через пункционный канал дрениро­вать полость гнойника, Точно так же консервативный метод ле­чения с использованием лечебных пункций и дренирования приме­няют при скоплении гноя в естественных полостях тела: при гнойном плеврите, гнойных артритах, перикардите.

Хирургическая операция. Переход воспалительного процесса в гнойную фазу, неэффективность консервативного лечения служат показанием к хирургическому лечению.

Из-за опасности перехода локализованного гнойного воспале­ния в. общую гнойную инфекцию (сепсис) наличие гнойного по­ражения обусловливает неотложность хирургической операции. Признаками тяжелого или прогрессирующего течения воспаления и неэффективности консервативной терапии служат высокая лихо­радка, нарастающая интоксикация, местно в области воспаления гнойный или некротический распад тканей, нарастающий отек тканей, боли, присоединившийся лимфангит, лимфаденит, тромбо­флебит.

Хирургическое лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями является основным методом ле­чения. Воп­росы предоперационной подготовки, обезболивания изложены в соответствующих главах. Хирургический доступ (операционный разрез) должен быть кратчайшим и достаточно широким, обеспе­чивающим удаление гноя и некротизированных тканей и распола­гаться в нижней части ,полости, чтобы обеспечить хороший от­ток отделяемого в послеоперационном периоде. В ряде случаев вскрывают гнойник по игле—предварительно пунктируют гной­ник, а получив гной, иглу не удаляют и рассекают ткани по ходу ее. Для более полного удаления некротизированных тканей после их иссечения применяют лазерный луч или ультразвуковую кавитацию. Полость гнойника тщательно промывают антисепти­ческими растворами. Операцию заканчивают дренированием раны.