Ситуационные задачи по гинекологии

Задача№1.

Молодая нерожавшая женщина заболела остро на 2 день после медицинского аборта. Жалобы на недомогание, повышение температуры тела до 39°С, однократный озноб. Пациентка приняла таблетку аспирина, вызвала «Скорую помощь» и была доставлена в дежурный гинекологический стационар. При обследовании отмечены тахикардия, бледность кожных покровов, лейкоцитоз до 10,0 г\л, СОЭ 35 мм\ч. Жисвот обычной формы, мягкий, болезненный при пальпации над лоном. При бимануальном исследовании матка несколько больше нормальных размеров, мягковатой консистенции, подвижная и умеренно болезненная, зев закрыт. Выделения скудные, кровянистые, без запаха.

Диагноз: Острый  послабортный эндометрит.

Тактика: госпитализация в гинекологический стационар, взятие мазков с определением степени частоты,  посев из цервикального канала, УЗИ (определение остатков плодного яйца), ОАК, ОАМ обследование на ИППП.

Лечение: постельный режим, антибиотики (клиндамицин в\в + гентамицин в\м+метронидазол в\в), НПВС, антигистаминные препараты, дезинтоксикационная терапия, спазмолитики, утеротоники. Динамическое наблюдение. При выявленных остатках плодного яйца в матке подготовка в течение 12-24 часов и повторное выскабливание. После стихания воспаления - физиотерапия. Лечение от 14 до 21 дня.

1.        Какое осложнения в послеабортном периоде у дпанной больной?

    параметрит

    эндометрит

    пельвиоперитонит

    острый эндометрит

2.        В комплексном лечении пациентки ведущую роль играют:

1         НПВС

2         утеротонические ЛС

3         жаропонижающие препараты

4         антибиотики

3.     Отдаленные последствия воспалительного процесса:

5         бесплодие

6         тазовые боли

7         невынашивание

8         аменорея

Задача№2.

 В дежурный стационар бригадой «Скорой помощи» доставлена пациентка 23 лет  с жалобами на резкие боли внизу живота, тошноту, гнойно-кровянистые выделения  из половых путей, частое мочеиспускание. Заболела остро во время очередной менструации. Женщина в браке не состоит. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 39°С, АД 110\70 мм.рт.ст, пульс 110 уд\мин, гемоглобин 110 г\л, лейкоцитоз 12,0 г\л. Живот умеренно вздут, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах. При бимануальном исследовании определить матку и ее придатки не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц. Шеечный канал закрыт, бели гнойные с примесью крови.

Диагноз: острый генитальный пельвиоперитонит

Тактика: госпитализация в гинекологический стационар, ОАК, ОАМ, ХГЧ качественный с мочой, взятие мазков с определением степени частоты,  посев из цервикального канала, УЗИ, кульдоцентез с эвакуацией гноя и введением антибиотиков.

Лечение: постельный режим, антибиотики (клиндамицин в\в + гентамицин в\м+метронидазол в\м), НПВС, антигистаминные препараты, дезинтоксикационная терапия, спазмолитики, утеротоники. Динамическое наблюдение. При выявленных остатках плодного яйца в матке подготовка в течение 12-24 часов и выскабливание. После стихания воспаления - физиотерапия и реабилитация. У молодых женщин процесс ведут под наблюдением 12-48 часов, при ухудшении состояния проводят лечебно-диагностическую лапароскопию. При консервативном ведении через 7-10 дней проводят лапараскопию и адгезиолизис спаек.

1.     Дополнительное обследование пациентки включает:

    микроскопия мазков из уретры и цервикального канала

    УЗИ органов малого таза

    кульдоцентез

    динамическое наблюдение за состоянием

2.     Консервативное лечение заболевания предполагает:

5         постельный режим

6         обезболивающие средства

7         инфузионная терапия

8         антибиотики

4.     Показание к оперативному лечению:

9         болевой синдром

10      повышение температуры до 39,5°С

11      лейкоцитоз

12      подозрение на перфорацию гнойной опухоли

Задача№3.

Больная 25 лет предъявляет жалобы на гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании в течение 5 дней. Повышение температуры не отмечала. Половой жизнью живет нерегулярно, постоянного партнера не имеет. Менструальный цикл не нарушен. Живот обычной формы, при пальпации мягкий. При бимануальном исследовании: матка и придатки не увеличены, безболезненны. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки гиперемированы, обильные гнойно-слизистые бели в виде «гнойных нитей».

Диагноз: кольпит, гнойный эндоцервицит, острый уретрит. Гонорея? (неосложненное течение ИППП).

Тактика: бактериоскопия и бактериология мазков, обследование на ИППП, мазок из уретры, ОАК, ОАМ.

Лечение: при подтверждении диагноза гонореи -  цефтриаксон 250 мг однократно + доксициклин и метронидазол. Местно - тержинан по 1 свече на ночь в течение 10 дней.  До начала лечения необходимо обследование на сифилис. Обследование и лечение половых партнеров. Контроль за излеченностью троекратный в течение 3 менструальных циклов после комбинированной провокации.

3.     Какое заболевание имеет место в данном случае?

    кольпит

    гнойный эндоцервицит

    острый уретрит

    неосложненное течение ИППП

4.     Какие лечебные мероприятия необходимы данной больной?

1         госпитализация

2         антимикробные средства

3         инфузионная терапия

4         лечение полового партнера

5.     Назовите факторы риска ИППП:

5         молодой возраст

6         большое количество половых партнеров (премискуитет)

7         редкое применение барьерных методов контрацепции

8         все перечисленное

Задача№5.

На прием к детскому гинекологу обратилась мать с девочкой 4 лет, у которой наблюдаются зуд и покраснение в области наружных половых органов, гнойные выделения из половых органов. Данные симптомы возникают периодически в течение года, гигиена половых органов соблюдается. Ребенок наблюдается врачом-аллергологом в связи с атопическим дерматитом (кожные высыпания на локтевых сгибах и на лице).

Диагноз: гнойный вульвовагинит на фоне атопического дерматита.

Тактика: посев мазков, ОАК (эозинофилия), сахар крови, кал на яйца глист, соскоб с перианальных складок на энтеробиоз, обследование у аллерголога.

Лечение: местная терапия настоями трав и антисептиками - сидячие ванночки, после ванночек - кремы с АБ (клотримазол, полижинакс). Внутрь - антигистаминные препараты. При неэффективности - эстроген-содержащие кремы (овестин на 2-3 дня для ускорения регенерации). Соблюдение режима, гигиены, свободное х\б белье, гипоаллергенная диета. При неэффективности терапии - подозрение на инородное тело во влагалище, показана вагиноскопия.

1.        Причиной вульвовагинита у девочек может являться:

    аллергические заболевания

    энтеробиоз

    гонорея

    инородное тело влагалища

2.        В развитии вульвовагинита у девочек до 8 лет ведущую роль играет:

1         нерациональное питание

2         несоблюдение гигиенических мерприятий

3         дефицит прогестерона

4         дефицит эстрогенов

3.        Лечение аллергического вульвовагинита у девочек включает:

1         гипоаллергенная диета

2         иммуномодуляторы

3         антигистаминные препараты

4         препараты с эстрогенами для местного применения

Задача№6.

У девушки 14 лет обильные, со сгустками, нерегулярные менструации через 6-8 недель, по 8-10 дней, безболезненные. Жалуется на слабость, головокружение. В анамнезе носовые кровотечения с раннего детского возраста. Менархе в 13 лет. Обследована на 7 день маточного кровотечения.  Осмотр: кожные покровы бледные, пульс 82 уд\мин, ритмичный, АД 110\70 мм.рт.ст., гемоглобин 90 г\л. Живот мягкий, безболезненный. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректо-абдоминальном исследовании матка нормальных размеров, безболезненная, придатки матки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые, обильные.

Диагноз: ювенильное маточное кровотечение, рецидивирующее течение. Анемия средней степени тяжести.

Тактика: тщательно собранный гемостезиологический анамнез, ОАК, БАК, коагулограмма, факторы свертывания крови, тромбоцитограмма, УЗИ трансабдоминально с оценкой состояния эндометрия и яичников. УЗИ печени и щитовидной железы. Тест ХГЧ с мочой.  При необходимости - МРТ головы, обследование окулиста и нейрохирурга.

Лечение: остановка кровотечения - модифицированная схема Пинкуса для детей. Дальнейшее лечение - по результатам обследования (при патологии гемостаза - у гематолога). Лечение анемии - препараты железа с витамином С.

1.        При каких заболеваниях может наблюдаться описанная клиническая картина у девушки-подростка?

    дисфункциональное маточное кровотечение

    тромбоцитопатия

    тромбоцитопения (болезнь Верльгофа)

    болезнь Виллебрандта

2.        Какие дополнительные исследования необходимо провести данной пациентке?

1         ОАК с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов

2         УЗИ органов малого таза

3         изучение состояния системы гемостаза

4         лечебно-диагностическое выскабливание полости матки

3.        Укажите метод остановки кровотечения у девушки-подроскта, который применяется только в крайнем случае:

1         электростимуляция шейки матки

2         гормональный гемостаз

3         прием аминокапроновой кислоты

4         выскабливание полости матки

Задача№7.

Пациентка 29 лет обратилась с жалобой на затяжное маточное кровотечение после задержки очередной менструации на 3 месяца. Тест на ХГ отрицательный. У пациентки первичное бесплодие в течение 3 лет. При бимануальном исследовании и осмотре с помощью влагалищного зеркала патологических изменений не обнаружено. Проведено лечебно-диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии. Результат гистологического исследования: простая гиперплазия эндометрия.

Диагноз: Дисфункциональное маточное кровотечение. Первичное бесплодие.

Лечение: кровотечение у пациентки остановлено хирургическим путем. Так как кровотечение возникло на фоне первичного бесплодия, то наиболее вероятны ановуляторные циклы. Цели лечения - профилактика повторных кровотечений и стимуляция овуляции. Дополнительное обследование: проходимость труб, активность спермы. Назначают монофазные КОК по контрацептивной схеме на 3-4 месяца, после отмены возможно восстановление овуляции. Если после отмены КОК беременность не наступит - стимуляция овуляции кломифеном (начинают с 50 мг, далее увеличивают на 50 мг до 150 мг\сутки). При неэффективности - стимуляция гонадотропинами.

1.        Какая ситуация имеет место в данном случае?

    миома матки

    эндометриоз

    нарушенная беременность

    дисфункциональное маточное кровотечение

2.        Для регуляции менструального цикла целесообразно использовать:

1         гестагены

2         эстрогены

3         гестаген-эстрогены

4         андрогены

3.        Наступление беременности возможно при стимуляции овуляции следующими методами:

1         иглорефлексотерапия

2         эндоназальная гальванизация

3         кломифен

4         гонадотропины

Задача№8.

К врачу-гинекологу обратилась пациентка 26 лет с жалобами на первичное отсутствие менструаций и беременности. В анмнезе - туберкулезный увеит. Фенотип женский с хорошо развитыми вторичными половыми признаками. При гинекологическом осмотре пороков развития половой сферы не обнаружено. Проба с прогестероном отрицательная (гестаген-тест).

Диагноз: Генитальный туберкулез? Первичное бесплодие.

Тактика:

1.        Какую пробу нужно провести после отрицательного гестаген-теста при патологической аменорее по алгоритму?

    проба с кломифеном

    проба с эстрогеном

    проба с гонадотропином

    проба с дексаметазоном

2.        Прогноз при отрицательном эстроген-тесте в данном случае:

1         относительное бесплодие

2         абсолютное бесплодие

3         беремнность после курортного лечения

4         беременность после гормонального лечения

3.        В каком возрасте генитальный тракт женщины наиболее уязвим для метастазирования палочки Коха?

1         10 лет

2         18 лет

3         25 лет

4         30 лет

Задача№10.

У молодой женщины 6 лет назад (в 19 лет) без видимой причины прекратились менструации, небыло ни одной беременности. Фенотип женский. В последнее время отмечает ухудшение зрения. Концентрация ФСГ в сыворотке крови 0,3 МЕ\мл (норма 2-20), пролактин - 16 нг\мл (норма 2-25). Проба с гестогенами и эстрогенами отрицательная.

Диагноз: Вторичная гипогонадотропная аменорея. Опухоль гипофиза?

Тактика: дообследование: исследование глазного дна и полей зрения, МРТ и рентгенография черепа, консультация нейрохирурга. При наличии опухоли гипофиа дальнейшую тактику лечения определит нейрохирург.

Лечение:

1.        Какая форма аменореи наиболее вероятна в данном случае?

    маточная

    яичниковая

    стрессовая

    гипофизарная

2.        Какие исследования необходимы прежде всего?

    гистерография

    исследование глазного дна и полей зрения

    кимопертубация

    МРТ головного мозга

3.        При обнаружении патологических изменений на томограмме головного мозга какой специалист определит дальнейшую тактику?

    окулист

    невропатолог

    гинеколог

    нейрохирург

Задача№11.

У 18-летней девушки небыло ни одной менструации. Рост 140 см, неразвитые грудные железы, маленькая матка и гипоплазия наружных половых органов, отсутствует половое оволосенение. ЛГ - 105 МЕ\мл (норма 2-15), ФСГ - 120 МЕ\мл (норма 2-20), ТТГ - 1,8 мкЕ\мл (норма 0,1-4,5).

Диагноз: Первичная гипергонадотропная аменорея. Дисгенезия гонад. Синдром Шершевского-Тернера?

Тактика: кариотипирование. При хромосомном наборе 45ХО - синдром Шершевского-Тернера, необходима консультация генетика. Лечение у эндокринолога - стимуляция роста девушки препаратами соматотропина в течение 2-3 лет.

Лечение:

1.        Какая наиболее вероятная причина аменореи в данном случае?

    гиперпролактинемия

    гипофизарно-гипоталамическая недостаточность

    аденома гипофиза

    яичниковая недостаточность (дисгинезия гонад)

2.        Какое исследование следует назначить в данном случае по алгоритму?

1         гестаген-тест

2         кломифен-тест

3         МРТ головного мозга

4         кариотипирование

3.        Лечебная тактика для пациентки при кариотипе 45Х.

1         ничего не делать

2         стимулировать рост девушки 2-3 года

3         назначить пергонал (ФСГ+ЛГ)

4         ЗГТ яичниковыми гормонами через 2-3 года

Задача№12.

Через 3 месяца после установки ВМС пациентка 30 лет обратилась к гинекологу с жалобами на непостоянные ноющие боли внизу живота и обильные менструации. Впервые болевой симптом появился через 2 дня после введения ВМС. Генитальный статус: матка и маточные придатки не увеличены, умеренно болезненны при пальпации. Шейка матки без эрозий, видны нити ВМС. Выделения слизистые, в небольшом количестве.

Диагноз: хронический эндометрит на фоне ВМС. Хронический сальпингоофорит?

Тактика: дообследование (ОАК, УЗИ органов малого таза, мазок на степень чистоты и цитологию, обследование на ИППП) удаление ВМС, антибиотики (в случае выраженных воспалительных явлений в ОАк - АБ широкого спектра и метронидазол перорально), НПВС, после лечения для нормализации менструальной функции - КОК.

1.        Какие рекомендации целесообразны в данном случае?

    удаление ВМС

    противовоспалительная терапия

    выбор другого способа контрацепции

    наблюдение

2.        Какие надежные способы контрацепции следует выбрать после удаления ВМС?

1         повторное введение ВМС

2         КОК

3         Влагалищные спринцевания

4         Презерватив

3.        Назовите преимущества КОК:

1         Уменьшение кровопотери во время менструации

2         Снижение частоты ВЗОТ

3         Уменьшение частоты рака яичников

4         Снижение частоты рака эндометрия

Задача №13.

Женщина 38 лет направлена в клинику для обследования в связи с наличием симптомов гиперполименореи и вторичной анемии (гемоглобин 80 г\л). При объективном обследовании установлено увеличение матки, соответствующее 10 недельному сроку беременности. Шейка матки нормальных размеров, зев закрыт. В зеркалах: шейка матки бледной окраски, без эрозий. Пациентка не желает подвергаться оперативному вмешательству с удалением матки.

Диагноз: Миома матки 10 недель, подозрение на субмукозную локализацию узла. Гиперполименорея. Анемия средней степени тяжести.

Тактика: плановая госпитализация для проведения гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием. Перед операцией - обследование в ЖК (УЗИ, ОАК, ОАМ, БАК, ССК, группа крови и резус-фактор, RW\ВИЧ, ЭКГ, мазки на степень чистоты и цитологию).  При гистероскопии определяют локализацию узла, при 0 типе - сразу удаляют. При 1-2 типах необходимо дождаться результатов соскоба. При доброкачественном процессе - удаление с помощью гистерорезектоскопа. Если узел больших размеров, то сначала проводят предоперационную подготовку агонистами гонадолиберина (золадекс) в течение 3 циклов, затем - миомэктомия либо энуклеация миоматозного узла. 

1.        Какие дополнительные мтоды обследования позволят обсуждать вопрос о лечении?

    цитология шейки матки

    цитология аспирата из полости матки

    УЗИ орагнов малого таза

    гистероскопия с биопсией эндометрия и эндоцервикса

2.        При каком расположении миоматозного узла наблюдаются особенно сильные кровотечения?

1         субсерозном

2         интрамуральном

3         перешеечном

4         субмукозном

3.        Заключение о состоянии эндометрия в данном случае может быть:

1         простая гиперплазия эндометрия

2         атипическая гиперплазия

3         аденокарцинома

4         любое из перечисленных

Задача №14.

Женщина 48 лет направлена в клинику для хирургического лечения по поводу множественной миомы матки, величина матки соответствует 24 неделям беременности. При осмотре в зеркалах обнаружены старые разрывы шейки матки и эктропион.

Диагноз: Множественная миома матки 24 недели. Эктропион шейки матки.

Тактика: госпитализация, дообследование (УЗИ, ОАК, ОАМ, БАК, ССК, группа крови и резус-фактор, RW\ВИЧ, ЭКГ, мазки на степень чистоты и цитологию, кольпоскопия, прицельная биопсия экто- и эндоцервикса), гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. Если при соскобах с шейки «добро» - шейку оставляют, проводя диатермоконизацию,  если «зло» - полная экстирпация матки с шейкой. Предоперационная подготовка агонистами гонадолиберина (золадекс, бусерелин) в течение 3 циклов. Если миома значительно уменьшится в размерах - возможен лапароскопический доступ, если размеры большие - лапаротомия и тотальная гистерэктомия.

1.        Какое обследование шейки матки необходимо перед лапаротомией?

    цитология

    кольпосокопия, цитология

    кольпосокопия, цитология, прицельная биопсия

    кольпосокопия, цитология, биопсия экто- и эндоцервикса

2.        Какие варианты хирургического лечения НЕ являются методом выбора в данном случае?

1         тотальная гистерэктомия

2         дефундация матки

3         субтотальная гистерэктомия

4         энуклеация миоматозных узлов

3.        Какие хирургические осложнения могут возникнуть при удалении миомы больших размеров?

1         травма мочевого пузыря

2         кровотечение

3         перевязка мочеточников

4         любое из перечисленных

Задача№ 15.

Женщина 46 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные длительные менструации, слабость, снижение трудоспособности. Считает себя больной в течение 6 месяцев. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 78 уд\мин, ритмичный, АД 125\80 мм.рт.ст., гемоглобин 80 г\л. При бимануальном исследовании и осмотре матка увеличена до размеров, соответствующих 6-7 неделям беременности, подвижная, безболезненная. Придатки матки с обоих сторон не увеличены, окломаточная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки не изменена,Ж выделения из половых путей слизистые.

Диагноз: Миома матки 6-7 недель. Гиперполименорея. Анемия средней степени тяжести.

Тактика: плановая госпитализация для проведения гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием. Перед операцией - обследование в ЖК (УЗИ, ОАК, ОАМ, БАК, ССК, группа крови и резус-фактор, RW\ВИЧ, ЭКГ, мазки на степень чистоты и цитологию).  При гистероскопии определяют локализацию узла, при 0 типе - сразу удаляют. При 1-2 типах необходимо дождаться результатов соскоба. При доброкачественном процессе - удаление с помощью гистерорезектоскопа. Если узел больших размеров, то сначала проводят предоперационную подготовку агонистами гонадолиберина (золадекс) в течение 3 циклов, затем - миомэктомия либо энуклеация миоматозного узла. 

1.        Для каких гинекологических заболеваний характерна клиническая картина, описанная в задаче?

1         миома матки с подслизистым расположением узла

2         аденомиоз

3         хронический эндометрит

4         дисфункциональное маточное кровотечение

2.        Какие дополнительные исследования следует использовать для уточнения диагноза в данном случае?

1         УЗИ органов малого таза

2         гистеросальпингография

3         гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием канала шейки матки и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба

4         лапароскопия

3.        Какие изменения эндометрия возможны в данной ситуации?

    гиперплазия эндометрия

    полип эндометрия

    аденоматоз эндометрия

    любое из перечисленных

Задача №16.

У больной 38 лет внезапно на работе развился приступ острых болей в нижних отделах живота.  Менструальный цикл без изменений, в анамнезе - 2 родов. В течение 3 лет пациентка находится на «Д» учете по поводу миомы матки. При поступлении в стационар: АД 120\80 мм.рт.ст., пульс 90 уд\мин, удовлетворительного наполнения. Живот болезненный в нижних отделах, над лоном прощупывается верхний полюс плотной опухоли, исходящей из малого таза. Бимануальное исследование: матка увеличена до 14-15 недель беременности, бугристая за счет множества узлов, один из них спереди 17Ч8 см, резко болезненный при пальпации, клетчатка малого таза не инфильтрирована. Шейка матки без патологических изменений.

Диагноз: Множественна миома матки 14-15 недель. Подозрение на нарушение питания субсерозного узла.

Тактика: госпитализация, доплеровское УЗИ, ОАК ОАМ, БАК, ССК, группа крови и резус-фактор, RW\ВИЧ, ЭКГ, мазки на степень чистоты и цитологию.

Лечение: антибиотики, спазмолитики, антиагреганты, холод на низ живота, динамическое наблюдение за состоянием пациентки (пульс, АД, ОАК, пальпация живота). Если на фоне проводимой терапии состояние пациентки улучшается - лечение в течение нескольких дней с контрольным доплеровским УЗИ. Затем показана плановая тотальная или субтотальная гистерэктомия, либо удаление узла.

Если состояние ухудшается, боли усиливаются, появляются перитонеальные симптомы. увеличиваются СОЭ и лейкоцитоз,  то показана экстренная лапаротомия с удалением пораженного узла, и при необходимости - санированием брюшной полости. 

1.        Начало лечения предусматривает:

    холод на низ живота

    антибиотики

    антиагреганты

    спазмолитики

2.        Назовите методы дообследования пациентки:

1         диагностическое выскабливание полости матки

2         УЗИ органов малого таза

3         кульдоцентез

4         анализ крови в динамике

3.        Какие варианты хирургического лечения миомы матки применяют в настоящее время?

1         абдоминальная гистерэктомия

2         лапароскопическая гистерэктомия

3         вагинальная гистерэктомия

4         вагинальная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией

Задача №17.

Пациентка 32 лет обратилась к врачу-гинекологу с жалобой на боли внизу живота, которые появляются за 7 дней перед менструацией и усиливаются в 1 день менструации. Заболела через некоторое время после диатермокоагуляции шейки матки, выполненной по поводу псевдоэрозии 2 года назад. Бимануальное исследование: матка несколько увеличена в размерах, шаровидной формы, плотной консистенции. Маточные придатки не увеличены, безболезненны при пальпации. Клетчатка мягкая. Шецка матки без патологических изменений.

Диагноз: Альгодисменорея, подозрение на аденомиоз.

Тактика: Обследование в женской консультации. Бимануальное исследование накануне менструации и после, УЗИ органов малого таза в динамике до и после менструации, КТ малого таза. Гистероскопия в условиях стационара (сразу после окончания менструации) - позволяет обнаружить «эндометриоидные ходы», соскоб на гистологию. Лапароскопия, при обнаружении эндометриоидных очагов возможна электрокоагуляция.

Лечение: Гормонотерапия (КОК низкодозированные на 6 месяцев, данозол или дановал 400мг\сутки на 6 месяцев, возможно применение бусерелина или золадекса). При неэффективности - тотальная гистерэктомия без придатков.  Окончательный диагноз - по результатам биопсии удаленной матки.

1.        Для уточнения диагноза у пациентки с альгодисменореей применяются:

    гистероскопия

    УЗИ органов малого таза

    лапароскопия

    МРТ органов малого таза

2.        Гормональные средства, которые не нужно назначать данной пациентке:

1         агонисты гонадолиберина

2         антигонадотропины

3         гестагены

4         эстрогены

3.        Радикальное хирургическое лечение показано во всех случаях, кроме:

1         неэффективность лечения агонистами гонадолиберина

2         женщинам зрелого возраста, имеющим детей

3         нежелание пациентки применять гормональное лечение

4         молодым женщинам с бесплодием

Задача №18.

Замужняя женщина 20 лет обратилась в женскую консультацию для постановки на учет, считает себя беременной (задержка менструации 10 дней). При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, АД 120\80 мм.рт.ст., пульс 72 уд\мин. При гинекологическом осмотре: матка не увеличена, обнаружено увеличение маточных придатков справа, цианоз слизистой влагалища. При УЗИ органов малого таза заподозрена прогрессирующая трубная беременность.

Диагноз: Подозрение на прогрессирующую внематочную трубную беременность справа.

Тактика: экстренная госпитализация, дообследование (УЗИ, ОАК, ОАМ, БАК, ССК, группа крови и резус-фактор, RW\ВИЧ, ЭКГ, мазки на степень чистоты), определение уровня ХГЧ в моче и крови.  Если состояние стабильное и беременность желанная - динамическое наблюдение (увеличение ХГЧ в крови более 60% говорит о маточной беременности,  УЗИ матки и придатков). Если прироста ХГЧ нет и плодное яйцо в матки не визуализируется, то делают диагностическую лапароскопию с возможным переходом в лечебную (органосохраняющая операция) при обнаружении плодного яйца в маточной трубе. Реабилитация с целью профилактики спаек назначают как можно раньше после операции (вибрационный массаж, магнитолазеротерапия). Динамически наблюдают за уровнем ХГЧ крови. На 3-4 месяца назначают КОК с контролем системы гемостаза.

1.        Правильная тактика врача женской консультации:

    экстренная госпитализация

    выдать больничный лист и направить больную для определения титра ХГ в крови

    назначить повторную явку в женскую консультацию

    произвести кульдоцентез

2.        Каковы основные клинические симптомы прогрессирующей внематочной беременности?

1         приступообразные боли внизу живота

2         мажущие кровянистые выделения

3         слабо положительные симптомы раздражения брюшины

4         ни один из перечисленных выше

3.        Какова оптимальная тактика врача в условиях стационара?

1         лечебно-диагностическая лапароскопия

2         экстренное сечение с удалением маточной трубы

3         кульдоцентез

4         диагностическое выскабливание полости матки

Задача №19.

Пациентка 26 лет, жалобы на боли в животе справа в течение 2 дней, слабость, головокружение. Боли иррадиируют в прямую кишку. Половая жизнь с 23 лет, имела 1 беременность, которая закончилась выкидышем. Последняя менструация 1,5 месяца назад. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа бледная, температура 37,2°С, пульс 84 уд\мин, АД 110\70 мм.рт.ст., 105\70 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненность в нижних отделах, больше справа. Генитальный статус: матка несколько увеличена, смещение ее вызывает болезненность. Слева придатки матки не определяются. Справа пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции с нечеткими контурами, болезненное, ограниченное в подвижности. Выделения скудные, темно-коричневого цвета. Экспресс-тест с мочой на ХГ положительный.

Диагноз: Подозрение на прервавшуюся внематочную беременность справа по типу трубного аборта.

Тактика: экстренная госпитализация в дежурный гинекологический стационар, УЗИ трансвагинально для обнаружения локализации плодного яйца в матке, свободной жидкости в брюшной полости. Кровь на ХГЧ количественный. Обследование перед операцией: ОАК, ОАМ, БАК, ССК, группа крови и резус-фактор, RW\ВИЧ, ЭКГ. Кульдоцентез, т.к. имеется подозрение на внутрибрюшное кровотечение. Если получена кровь - оперативное вмешательство. Учитывая молодой возраст пациентки и невыполненную репродуктивную функцию предпочтительнее лапароскопический доступ с ревизией брюшной полости, остановкой кровотечения. Операция по возможности органосохраняющая. После операции в малом тазу оставляют микроирригатор для введения антибиотиков и контроля гемостаза.  После операции - антибиотики, обезболивающие. Реабилитация с целью профилактики спаек назначают как можно раньше после операции (вибрационный массаж, магнитолазеротерапия). Динамически наблюдают за уровнем ХГЧ крови. На 3-4 месяца назначают КОК с контролем системы гемостаза.

1.        Какая ситуация из перечисленных возможна в данном случае?

1         острый аппендицит

2         острый пельвиоперитонит

3         апоплексия яичника

4         трубная беременность

2.        Лечебная тактика в данном случае:

1         консервативное лечение

2         плановая операция

3         динамическое наблюдение

4         экстренная операция

3.        Какие операции нецелесообразны в данном случае?

1         удаление маточной трубы

2         резекция маточной трубы

3         удаление плодного яйца из маточной трубы

4         удаление маточных придатков

Задача №20.

В гинекологическое отделение по скорой помощи поступила больная 31 года. Жалобы на боли внизу живота, слабость, головокружение, тошноту. Заболела внезапно на работе. Отмечает задержку менструации на 10 дней. Имела 3 беременности: 1 срочные роды. 2 больничных аборта. Объективно: состояние тяжелое, резкая бледность, заторможенность. На вопросы отвечает с трудом. АД 80\40, 85\40 мм.рт.ст. пульс 140 уд\мин, слабого наполнения. Температура 36,6°С.  Язык влажный, живот равномерно вздут, разлитая болезненность при пальпации. При перкуссии притупление звука в боковых отделах. Бимануальное исследование: влагалище рожавшей, пальпация матки и придатков матки затруднена из-за резкой болезненности. Задний влагалищный свод нависает, болезненный. Выделения из матки темные, кровянистые, скудные.

Диагноз: Подозрение на внематочную беременность, прервавшуюся по типу разрыва маточной трубы. Геморрагический шок III степени.

Тактика: При поступлении начинают инфузионную терапию для стабилизации гемодинамики.  Транспортировка - на носилках. Обследование: ОАК (эритроциты, лейкоциты, СОЭ, гемоглобин), группа крови и резус-фактор, определение ХГЧ качественно с мочой, трансвагинальное УЗИ, кульдоцентез (получение крови).

Лечение: нижнесрединная лапаротомия, ревизия органов малого таза, обнаружение места кровотечения и гемостаз, радикальная сальпингокелифэктомия, ревизия органов брюшной полости и отмывание, микроирригатор для введения антибиотиков и контроля гемостаза. В послеоперационном периоде - переливание плазмы и ЭР-массы, контроль за состоянием и свертывающей системой, антибиотики, обезболивающие. Далее - реабилитация, коррекция анемии.

1.        С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз в данном случае?

    перфоративная язва желдука

    апоплексия яичника

    разрыв селезенки

    внематочная беременность

2.        Назовите метод исследования, позволяющий определить характер жидкости в брюшной полости:

1         УЗИ малого таза

2         пальпация живота

3         ректальное исследование

4         кульдоцентез

3.        Какую тактику нужно применить при обнаружении крови в брюшной полости у данной больной?

1         лапароскопия, сальпинготомия

2         лечение шока

3         диагностическое выскабливание полости матки

4         экстренная лапаротомия, сальпингокелифэктомия

Задача №21.

Машиной «Скорой помощи» доставлена больная 22 лет с жалобой на выраженную слабость, головокружение. Дома была кратковременная потеря сознания. Последняя менструация пришла в ожидаемый срок, 2 недели назад. Объективно: кожные покровы бледные, лоб влажный, АД 80\60 мм.рт.ст., пульс 128 уд\мин, гемоглобин 90 г\л. Живот несколько вздут, мягкий, умеренная болезненность в гипогастральной области. Матка не увеличена. Придатки матки пальпаторно не определяются, небольшая болезненность справа. Бели светлые, слизистые.  Пациентка незамужняя, половой жизнью живет с постоянным партнером. От беременности предохраняется ритмическим методом.

Диагноз: Подозрение на апоплексию яичника. Геморрагический шок III степени.

Тактика: При поступлении начинают инфузионную терапию для стабилизации гемодинамики.   Тест на ХГЧ качественный с мочой, ОАК, ССК, группа крови и резус-фактор. В условиях развернутой операционной проводят трансвагинальное УЗИ (жидкость в брюшной полости, исключение плодного яйца), кульдоцентез. Далее - лапаротомия с ревизией брюшной полости, по возможности органсохраняющая операция. В послеоперационном периоде - переливание плазмы и ЭР-массы, контроль за состоянием и свертывающей системой, антибиотики, обезболивающие. Далее - реабилитация, назначение КОК.

1.        Какие дополнительные исследования необходимы?

    тест с мочой на ХГЧ

    УЗИ органов малого таза

    кульдоцентез

    мониторинг АД

2.        В отсутствие каких симптомов возможно консервативное ведение больной?

1         острое малокровие

2         нестабильная гемодинамика

3         получение крови при кульдоцентезе

4         все вышеперечисленное

3.        В условиях тяжелого шока показано:

1         лапаротомия

2         лапароскопия

3         противошоковая терапия

4         консервативное ведение больной

Задача №22.

Больная 35 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели.  Менструальная функция не нарушена. В анамнезе 2 родов и  2 искусственных аборта. При бимануальном исследовании отклонений не обнаружено. При исследовании с помощью зеркал и кольпоскопии обнаружена эктопия (псевдоэрозия) шейки матки.

Диагноз: Эктопия шейки матки

Тактика: взятие мазка на степень чистоты из заднего свода и цервикального канала,  обследование на ИППП, цитология из эндо- и эктоцервикса, простая и расширенная кольпоскопия. По результатам гистологии устанавливается окончательный диагноз.

Лечение: при подтверждении эктопии шейки матки, чистом мазке и исключении ИППП -  диатермокоагуляция шейки матки. При плохих мазках и ИППП сначала проводится лечение.

1.        К фоновым заболеваниям шейки матки  относятся:

    полип канал шейки матки

    эктопия

    эктропион

    дисплазия

2.        Какое дополнительное обследование требуется  больной?

1         цитология мазка из эндоцервикса

2         цитология мазка из эктоцервикса

3         проба Шиллера

4         прицельная биопсия шейки матки

3.        Какая морфологическая картина патологического процесса шейки матки может иметь место в данном случае?

1         простой эндоцервикоз

2         дисплазия эпителия

3         внутриэпителиальный рак

4         любая из перечисленных

Задача №23.

Больная 32 лет в течении 4 лет периодически проходит лечение у врача в женской консультации по поводу эрозии (эктопии) шейки матки. Применяются влагалищные ванночки с различными растворами и мазевые тампоны. Недавно появились жалобы на беспорядочные кровянистые выделения из половых путей.  Бимануальное исследование:  определяется увеличенная, плотная, бугристая шейка матки. Матка нормальных размеров, подвижна, безболезненна. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. В зеркалах: на шейке матки видны разрастания в виде «цветной капусты», кровотечение после осмотра.

Диагноз: Рак шейки матки, экзофитный рост, I стадия.

Тактика: цитология из эндо- и эктоцервикса, простая и расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия, вирусологическое исследование (16, 18 маркеры на ВПЧ), онкомаркеры, УЗИ, КТ, рентгенография легких.

Лечение: комбинированное. Хирургическое - операции Вертгейма (удаление матки с придатками, верхней трети влагалища, околоматочной клетчатки и регионарных лимфатических узлов;) или Мейгса (тотальная гистерэктомия с удалением регионарных лимфрузлов). Сочетанная лучевая терапия. Наблюдение и лечение у онкогинеколога.

1.        Целесообразно провести следующее диагностическое исследование:

    простая и расширенная кольпоскопия

    онкоцитологическое исследование мазка из шейки матки

    прицельная биопсия

    вирусологическое исследование

2.        Какой вариант рака шейки матки относят к I стадии?

1         распространение опухоли на параметрий

2         распространение опухоли на влагалище

3         распространение опухоли на тело матки

4         рак ограничен шейкой матки

3.        Лечение рака шейки матки включает кроме:

1         комбинированное

2         хирургическое

3         сочетанное

4         гормональное

Задача №24.

Больной с посткоитальными кровотечениями произведена прицельная биопсия йоднегативного участка шейки матки. При гистологическом исследовании биоптата выявлена картина плоскоклеточного среднедифференцированного рака. Глубина инвазии 6 мм. При бимануальном исследовании: матка и маточные придатки не увеличены, подвижны, безболезненны. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована.

Диагноз: Плоскоклеточный среднедифференцированный рак шейки матки, IВ стадия.

Тактика: дообследование - УЗИ, КТ, рентгенография легких.

Лечение: комбинированное лечение. Операция  Вертгейма или Мейгса + дистанционная лучевая терапия. Наблюдение и лечение у онкогинеколога.

1.        Определите стадию заболевания:

    0

    IА1

    IА2

    IВ

2.        Определите лечебную тактику для данной больной:

1         хирургическое лечение

2         химиотерапия

3         комбинированное лечение

4         лучевая терапия

3.        Наиболее неблагоприятный прогноз бывает при:

1         низкодифференцированный плоскоклеточный рак

2         среднедифференцированный плоскоклеточный рак

3         высокодифференцированный плоскоклеточный рак

4         микрокарцинома

Задача №25.

Во время профилактического осмотра у 36 летней женщины обнаружена опухоль левого яичника, подвижная, гладкая, плотноэластической консистенции, размером 8Ч8 см. В анамнезе 1 роды и 2 аборта. Менструальный цикл не нарушен.

Диагноз: Кистома левого яичника

Тактика: дообследование в женской консультации (УЗИ с доплером для выявления патологического кровотока, ОАК, ОАМ, БАК, ССК, группа крови и резус-фактор, RW\ВИЧ, ЭКГ, мазки на степень чистоты, МРТ, опухолевые маркеры - СА 125, АФП, СА-19-9, ФГДС, УЗИ молочных желез, рентген легких, ректоабдоминальное исследование, при необходимости - ректороманоскопия),  госпитализация для оперативного лечения. Доступ предпочтительнее лапароскопический, на операции удаление кисты в контейнере, экспресс-биопсия удаленного материала и второго яичника. При неблагоприятной биопсии - тотальная гистерэктомия с придатками. Окончательный диагноз - по данным биопсии.

1.        Какие опухоли яичников наиболее характерны в детородном возрасте?

    дермоидная киста яичника

    кистома яичника

    фиброма яичника

    любая из перечисленных

2.        Для уточнения исследования целесообразно использовать методы, кроме:

1         УЗИ малого таза

2         определение опухолевых маркеров

3         фиброгастроскопия

4         гистеросальпингография

3.        Какая из опухолей яичников подвергается перерождению в рак?

1         фиброма

2         кистома (цилиоэпителиальная или муцинозная)

3         текома

4         тератома

Задача №26.

Больная 50 лет поступила в гинекологическую клинику с жалобами на боли внизу живота, нерегулярный стул, увеличение живота. В анамнезе 3 родов и 4 аборта. Часто лечилась по поводу воспаления придатков матки. Два последних года у гинеколога не была. Объективно: живот несколько увеличен, болезненный в нижних отделах, при перкуссии определяется наличие жидкости в брюшной полости. Бимануальное исследование: в области придатков матки пальпируются плотные конгломераты, малоподвижные, умеренно болезненные, матка отдельно не определяется. В зеркалах: шейка матки без эрозий, светлые слизистые бели.

Диагноз: Двусторонняя опухоль яичников.  Подозрение на двусторонний рак яичников. Асцит.

Тактика: дообследование перед операцией в онкодиспансере (УЗИ с доплером для выявления патологического кровотока, ОАК, ОАМ, БАК, ССК, группа крови и резус-фактор, RW\ВИЧ, ЭКГ, мазки на степень чистоты, МРТ, опухолевые маркеры - СА 125, АФП, СА-19-9, ФГДС, маммография, рентген легких, ректоабдоминальное исследование, ректороманоскопия, кульдоцентез и цитология полученной жидкости, УЗИ ОБП), лечебно-диагностическая лапаротомия  с определением стадии процесса. При I-II стадии тотальная гистерэктомия с придатками, резекция большого сальника, далее - полихимиотерапия. При IIIА стадии - та же операция после неадъювантной полихимиотерапии, та же химиотерапия после операции. При IIIВ-IV стадии - циторедуктивная операция и полихимиотерапия.

1.        Какие дополнительные методы обследования необходимы в данном случае?

    онкомаркеры

    влагалищное УЗИ органов малого таза

    ректо-влагалищное исследование

    все вышеперечисленное

2.        Объем операции при подозрении на злокачественное поражение яичника у пациентки 50 лет:

1         удаление придатков на стороне поражения

2         удаление придатков с 2 сторон

3         тотальная гистерэктомия с маточными придатками и резекция большого сальника

4         все ответы правильные

3.        В онкогинекологии наиболее высокая смертность от:

1         рак шейки матки

2         рак яичника

3         рак тела матки

4         рак влагалища

Задача №28.

У пациентки 52 лет с ожирением и сахарным диабетом на фоне постменопаузы появились кровянистые выделения из половых путей. При осмотре: матка нормальных размеров. подвижна, безболезненна, грушевидной формы. Придатки матки не увеличены. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шеечный канал закрыт, шейка без эрозий. Кровянистые выделения из матки в небольшом количестве. Результат морфологического исследования биоптата эндометрия: высокодифференцированная аденокарцинома.

Диагноз: Высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия, I  стадия.

Тактика: дообследование (ректовагинальное исследование. маммография, рентген легких, ректороманоскопия. цистоскопия, МРТ, УЗИ органов малого таза + ОБП), тотальная гистерэктомия по Мейгсу, комбинированная лучевая терапия до- и после операции, прием прогестагенов, наблюдение и лечение в онкодиспансере.

1.        Факторы риска рака тела матки, кроме:

    сахарный диабет

    ожирение

    артериальная гипертензия

    инфицирование ВПЧ

2.        Для планирования лечения после установленного диагноза проводятся следующие исследования:

1         Пальпация лимфоузлов

2         рентгенография грудной клетки

3         УЗИ малого таза

4         МРТ малого таза

3.        К I  стадии рака тела матки относится:

1         опухоль в пределах эндометрия

2         инвазия миометрия менее половины его толщины

3         инвазия миометрия более половины его толщины

4         распространение на железы шейки матки

Задача №32.

Пациентка 26 лет жалуется на ухудшение состояния за 5 дней до менструации: отеки, прибавку в весе, ощущение напряжения и болезненности молочных желез, раздражительность, плохое настроение, головную боль. С наступлением очередной менструации жалобы исчезают. При гинекологическом осмотре патологических изменений не выявлено.

Диагноз: ПМС, сочетанная форма.

Тактика: амбулаторное дообследование (УЗИ органов малого таза. молочных желез. консультация маммолога, определение уровня прогестерона во 2 фазу цикла).

Лечение: соблюдение режима труда и отдыха, во 2 фазу - седативные (валериана. пустырник, при неэффективности - грандаксин по Ѕ таблетке утром и в обед), диуретики (мочегонные сборы, при их неэффективности - синтетические мочегонные), витаминотерапия (магний В6), физиотерапия (эндоназальный электрофорез, гальванизация, электросон, КВЧ).  Если женщина нуждается в контрацепции - назначение монофазных КОК в контрацептивном режиме (преимущественно Ярина. т.к. содержит аналог спиронолактона). После консультации маммолога  для уменьшения напряжения груди - гестаген-содержащий гель прожестажен на грудь с 16-17 дня цикла 2-3 раза в день.

1.        Какой гормон является ключевым фактором в этиологии данного состояния?

    эстрогены

    андрогены

    глюкокортикоиды

    прогестерон

2.        Причиной этого состояния может быть:

1         снижение уровня серотонина

2         повышение уровня серотонина

3         снижение уровня эндорфинов

4         повышение уровня эндорфинов

3.        Какие медикаментозные средства можно рекомендовать данной больной?

1         анальгетики

2         агонисты дофамина

3         диуретики

4         антидепрессанты